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<form action="{{route('conse.updateIngreso', ['id' => $info->id]  )}}" method="post">
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      <div class="row">
         <div class="col">
            <p class="text-center h2" style="border: 2px solid black;margin-top: 1%;"> HOJA DE INGRESO </p>

         </div>
      </div>

      <div class="row">
         <div class="col">
            <p class="my-5">DATOS DE GENERALES</p>
            Fecha: <input type="date" class="linea" style="width: 15%; text-transform: uppercase; text-align: center;" name="fecha" value="{{$info->fecha}}" required> &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;


            No. De Afiliacion: <input type="text" class="linea" style="width: 15%; text-transform: uppercase; text-align: center;" value="{{$paciente->nafiliacion}}"> <br>

            <div style="margin-top: 17px;"></div>
            Nombre del Paciente: <input type="text" class="linea" style="width: 73%; text-transform: uppercase; text-align: center;" value="{{$paciente->nombre}}"> <br>
            <div style="margin-top: 17px;"></div>
            Edad: <input type="text" class="linea" style="width: 15%; text-transform: uppercase; text-align: center;" value="{{$edad}}">
            <div style="margin-top: 17px;"></div>

            Sexo: <input type="text" class="linea" style="width: 15%; text-transform: uppercase; text-align: center;" value="{{$paciente->sexo}}"> <br>
            <div style="margin-top: 17px;"></div>

            Unidad de procedencia: <input type="text" class="linea" style="width: 73%; text-transform: uppercase; text-align: center;" name="municipio" value="{{$info->municipio}}"> <br>
            <div style="margin-top: 17px;"></div>

            Medico que envía: <input type="text" class="linea" style="width: 73%; text-transform: uppercase; text-align: center;" name="medico" value="{{$info->medico}}"> <br>

         </div>
      </div>

      <div class="row">
         <div class="col ">
            <p class="mt-5">INFORMACION MEDICA</p> <br>

            Estatura: <input type="text" class="linea" style="width: 15%; text-transform: uppercase; text-align: center;" name="estatura" value="{{$info->estatura}}"> cm &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp; &nbsp;

            Peso: <input type="text" class="linea" style="width: 15%; text-transform: uppercase; text-align: center;" name="peso" value="{{$info->peso}}"> kg
            <br>
            <div style="margin-top: 17px;"></div>

            ¿Nacio el niña al termino normal del embarazo?

            <div class="form-check form-check-inline ml-5">
               <input class="form-check-input" type="radio" name="embarazo" id="inlineRadio1" value="SI" @if ($info->embarazo === 'SI')
               checked
               @endif>
               <label class="form-check-label" for="inlineRadio1">SI</label>
            </div>
            <div class="form-check form-check-inline  ml-5">
               <input class="form-check-input" type="radio" name="embarazo" id="inlineRadio2" value="NO" @if($info->embarazo === 'NO') checked @endif>
               <label class="form-check-label" for="inlineRadio2">NO</label>
            </div>


            <br>
            <div style="margin-top: 17px;"></div>

            ¿Lloró rápido?

            <div class="form-check form-check-inline ml-5">
               <input class="form-check-input" type="radio" name="lloro" id="inlineRadio3" value="SI" @if($info->lloro === 'SI') checked @endif>
               <label class="form-check-label" for="inlineRadio3">SI</label>
            </div>
            <div class="form-check form-check-inline  ml-5">
               <input class="form-check-input" type="radio" name="lloro" id="inlineRadio4" value="NO" @if($info->lloro === 'NO') checked @endif>
               <label class="form-check-label" for="inlineRadio4">NO</label>
            </div>
            <br>
            <div style="margin-top: 17px;"></div>

            Alimentacion: <input type="text" class="linea" style="width: 60%; text-transform: uppercase; text-align: center;" name="alimentacion" value="{{$info->alimentacion}}">
            <br>
            <div style="margin-top: 17px;"></div>

            Vacunacion: <input type="text" class="linea" style="width: 60%; text-transform: uppercase; text-align: center;" name="vacunacion" value="{{$info->vacunacion}}">
            <br>
            <div style="margin-top: 17px;"></div>

            ¿Está tomando algún medicamento en la actualidad?

            <div class="form-check form-check-inline ml-5">
               <input class="form-check-input" type="radio" name="medic_actual" id="inlineRadio5" value="SI" @if($info->medic_actual === 'SI') checked @endif>
               <label class="form-check-label" for="inlineRadio5">SI</label>
            </div>
            <div class="form-check form-check-inline  ml-5">
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               <label class="form-check-label" for="inlineRadio20">NO</label>
            </div>
            <br>
            <div style="margin-top: 17px;"></div>

            ¿Por que?: <input type="text" class="linea" style="width: 60%; text-transform: uppercase; text-align: center;" name="medic_actual_por" value="{{$info->medic_actual_por}}">
            <br>
            <div style="margin-top: 17px;"></div>

            ¿Ha sido hospitalizado alguna vez?

            <div class="form-check form-check-inline ml-5">
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               <label class="form-check-label" for="inlineRadio6">SI</label>
            </div>
            <div class="form-check form-check-inline  ml-5">
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               <label class="form-check-label" for="inlineRadio7">NO</label>
            </div>
            <br>
            <div style="margin-top: 17px;"></div>

            ¿Por que?: <input type="text" class="linea" style="width: 60%; text-transform: uppercase; text-align: center;" name="hospitalizado_por" value="{{$info->hospitalizado_por}}">
            <br>
            <div style="margin-top: 17px;"></div>

            ¿Enfermedades que ha padecido?: <input type="text" class="linea" style="width: 60%; text-transform: uppercase; text-align: center;" name="enfermedades" value="{{$info->enfermedades}}">
            <br>
            <div style="margin-top: 17px;"></div>

            ¿Ha tenido alguna cirugia y/o herida?: <input type="text" class="linea" style="width: 60%; text-transform: uppercase; text-align: center;" name="cirugia" value="{{$info->cirugia}}">
            <br>
            <div style="margin-top: 17px;"></div>

            ¿Ha tenido alguna fractura?: <input type="text" class="linea" style="width: 60%; text-transform: uppercase; text-align: center;" name="fracturas" value="{{$info->fracturas}}">
            <br>
            <div style="margin-top: 17px;"></div>

            ¿Ha padecido de alergia?: <input type="text" class="linea" style="width: 60%; text-transform: uppercase; text-align: center;" name="alergias" value="{{$info->alergias}}">
            <br>
            <div style="margin-top: 17px;"></div>

            ¿El niño ha experimentado en algún momento tendencia a sanfrado?:
            <div class="form-check form-check-inline ml-5">
               <input class="form-check-input" type="radio" name="sangrado" id="inlineRadio8" value="SI" @if($info->sangrado === 'SI') checked @endif >
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            </div>
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               <label class="form-check-label" for="inlineRadio9">NO</label>
            </div>
            <br>
            <div style="margin-top: 17px;"></div>


         </div>
      </div>

      <div class="row">
         <div class="col">
            <p class="my-5">INFORMACION DE LA PERSONA RESPONSABLE</p>

            <div style="margin-top: 17px;"></div>

            Parentesco de el/la Responsable con el niño: <input type="text" class="linea" style="width: 60%; text-transform: uppercase; text-align: center;" name="parentesco" value="{{$info->parentesco}}" required> <br>


            <div style="margin-top: 17px;"></div>
            ¿Se hace usted responsable por el niño?: <input type="text" class="linea" style="width: 62%; text-transform: uppercase; text-align: center;" name="responsable" value="{{$info->responsable}}" required> <br>

            <div style="margin-top: 17px;"></div>
            Documento de Identificación: <input type="text" class="linea" style="width: 73%; text-transform: uppercase; text-align: center;" name="documento" value="{{$info->documento}}" required> <br>

            <div style="margin-top: 17px;"></div>
            Nombre completo: <input type="text" class="linea" style="width: 73%; text-transform: uppercase; text-align: center;" name="nombre" value="{{$info->nombre}}" required> <br>


            <div style="margin-top: 25px;"></div>
            Firma: <input type="text" class="linea" style="width: 73%; text-transform: uppercase; text-align: center;"> <br>

         </div>
      </div>

   </div>
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