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FICHA CLINICA @if ($paciente->tipo==='IGSS') IGSS @endif

Historial Medico

¿Cuando fue su ultimo examen medico?:
¿Ha estado enfermo en los ultimos 6 meses? Si / No ¿De Que?
Tratamiento Recibido:

Enfermedades

Presion Alta
Problemas Neurologicos
Diabetes
Infecciones Virales
Anemia
Atumores
Asma
Cáncer
Hepatitis
Problemas Emocionales
Artritis
Problemas Nerviosos
Enfermedades del Corazon
Problemas Circulatorios
Problema Renales
Hemofilía
Prblemas Gástricos
Accidentes
Epilepcia
Embarazo
COVID 19
Otra Enfermedad
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Historial Odontologico

¿ES su primera vez en el dentista? Si / No
¿Le pusieron anestecia local? Si / No
¿Le tomaron radiografías? Si / No
¿Le dieron instrucciones de higiene oral? Si / No
Frio Si / No
Calor Si / No
Dulce Si / No
Masticacion Si / No
Otros:

HABITOS

Onicofagia Bruxismo Tabaco Alcoholismo Otro:

¿Ha Padecido opadece
alguno de los siguientes problemas?

Hemorragias Si / No
Extracciones Complicadas Si / No
Sangrado de encias Si / No
Movilidad Dentaria Si / No
Alergias Si / No
Infecciones Si / No
Fecha de Ultima Visita al Odontologo:
¿Porque?:

CONSENTIMIENTO INFORMADO

Declaro que he contestado con la verdad lo que anteriormente se me ha preguntado. me ha explicado y entiendo bien que, a causa de estos problemas médicos, cualquier procedimiento quirúrgico es riesgoso, pudiendo en el post-operatorio sentir malestar, dolor, tumefacción y recuperación prolongada.

Sobre la anestesia, puede causar complicaciones tales como: tumefacción, dolor, infección, hemorragias, adormecimiento (total o parcial) de lengua u otras estructuras.

Me comprometo a cumplir con lo indicado y asistir a la clínica ante cualquier duda o complicación y manifiesto estar satisfecho por la información recibida, comprendiendo el alcance y los riesgos del tratamiento en tales condiciones.

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Firma

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